document.write('<form method="post" action="http://61394.newsletter.onetwomax.de/">');
document.write('  <table>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td colspan="2">Mit unserem Newsletter informieren Sie zu Themen wie Elektrosmog, gesunden Schlafen und Wohnen, Schimmelpilze u.ä. (etwa 1 x monatlich, bzw. bei wichtigen Neuigkeiten.)');
document.write('<BR>');
document.write('<BR>');
document.write('Der Newsletter ist kostenlos und unverbindlich, und Sie können sich jederzeit über einen Link austragen.</td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td colspan="2">Die Anmeldung erfolgt in 2 Schritten:');
document.write('<BR>');
document.write('·	Sie tragen sich hier ein.');
document.write('<BR>');
document.write('·	Sie erhalten danach eine E-Mail-Benachrichtigung mit der Bitte, Ihre Anmeldung zu bestätigen. ');
document.write('<BR>');
document.write('Erst nach dieser Bestätigung sind Sie in unserem Newsletter angemeldet.');
document.write('<BR>');
document.write('Damit möchten wir verhindern, dass Sie von jemand anderen eingetragen werden können.</td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td>E-Mail *</td>');
document.write('      <td>');
document.write('        <input type="text" name="email" value="" size="20">');
document.write('      </td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td>Anrede</td>');
document.write('      <td>');
document.write('        <input type="text" name="user_input[id6]" value="" size="20">');
document.write('      </td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td>Vorname *</td>');
document.write('      <td>');
document.write('        <input type="text" name="user_input[id4]" value="" size="20">');
document.write('      </td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td>Name *</td>');
document.write('      <td>');
document.write('        <input type="text" name="user_input[id5]" value="" size="20">');
document.write('      </td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td colspan="2" align="center" valign="middle">');
document.write('        <input type="hidden" name="mq" value="\'">');
document.write('        <input type="hidden" name="action" value="add">');
document.write('        <input type="hidden" name="entry" value="61394">');
document.write('        <input type="submit" name="submit" value="Abschicken">');
document.write('      </td>');
document.write('    </tr>');
document.write('    <tr>');
document.write('      <td colspan="2" align="center"><font size="-2">Powered by <a href="http://www.onetwomax.de" target="_blank">OneTwoMax</a> Newsletter Script</font></td>');
document.write('    </tr>');
document.write('  </table>');
document.write('</form>');
document.write('');
